4 boas práticas de registros no prontuário do paciente

Manter boas práticas de registro no prontuário do paciente é muito importante. Afinal, é esse documento que permite acelerar o atendimento e garantir mais segurança na comunicação entre os profissionais de saúde.

Esse histórico do paciente ainda pode facilitar diagnósticos e otimizar a tomada de decisões em relação a possíveis tratamentos. Ou seja, é fundamental que tudo esteja devidamente preenchido para não comprometer nenhuma etapa médica.

Diante disso, quais são as recomendações mais indicadas quanto aos registros no prontuário? Conheça cada uma delas e adote-as o quanto antes!

1. Inutilizar espaços que não forem preenchidos

Para que a segurança das informações do registro no prontuário do paciente seja conservada, é importante inutilizar espaços em branco. Essa simples providência evita equívocos e a intervenção de pessoas não autorizadas no tratamento do paciente.

Assim, todo o processo se torna mais confiável em relação aos dados documentados e o médico, por sua vez, tem mais autonomia em suas análises e decisões durante o tratamento.

2. Usar apenas abreviaturas e símbolos permitidos

Mesmo na correria de uma consulta ou atendimento, é fundamental usar apenas abreviaturas e símbolos permitidos para agilizar o registro. O uso daquelas que não são autorizadas pode gerar certa confusão mais tarde e prejudicar prescrições e tratamentos.

Ainda assim, se for possível e houver tempo hábil, é melhor deixar as abreviações de lado. O objetivo do prontuário é ser sempre claro, sem qualquer ambiguidade. Por esse motivo, o auxílio de um sistema conforme a especialidade ajuda a eliminar esses riscos.

3. Estar atento para que as diretrizes sejam claras

Um tratamento integral e contínuo depende essencialmente de diretrizes claras no registro no prontuário do paciente. Dessa maneira, as informações devem respeitar a legislação vigente de forma irrestrita.

E todas as condutas devem se basear em estudos científicos. Somente assim haverá a possibilidade de analisar teses, hipóteses etc., de modo a garantir o bem-estar do paciente por meio de um tratamento eficiente e de fácil adaptação.

4. Nunca utilizar fitas adesivas e esparadrapos para emendar impressos rasgados

Rasuras, remendo com fitas e borrões são coisas inadmissíveis em um prontuário do paciente.

Essa prática demonstra que não há cuidado no registro das informações. O documento pode até mesmo perder sua credibilidade e fazer com que a segurança dos dados fique comprometida. Isso causa uma impressão muito ruim nos pacientes sobre sua postura. Portanto, todo cuidado é válido para preservar o papel e assegurar durabilidade.

É importante ressaltar que o uso de um modelo padrão de prontuário pode contribuir para que as dicas apresentadas sejam colocadas em prática de maneira efetiva. O registro no prontuário do paciente passa a ser impecável e você consegue administrar muito melhor as informações recolhidas.

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